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En el libro Specialized Cognitive Behaviour Therapy for Obsessive Compulsive Disorder
de Debbie Sookman, la autora hace un buen resumen de las razones por las que
algunos pacientes con Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC) son resistentes a la terapia cognitivo-conductual.
Cuando hablamos de "resistencia" nos referimos a que la
terapia no les funciona como debería o simplemente no les funciona y como resultado el TOC sigue ahí, agarrado con uñas y
dientes.
Aquí te hago un resumen de las razones que menciona:
1. El paciente teme contar al
terapeuta el contenido de las obsesiones o se lo cuenta a medias por miedo a
las posibles repercusiones o por vergüenza. Comentarte que esto, si se da,
suele darse con obsesiones de tipo repugnante (este concepto
engloba las de tipo sexual, agresivo y/o moral)
2. Algunos pacientes mantienen la
creencia de que el mero hecho de hablar del tema va a producir el cambio terapéutico sin
necesidad de enfrentarse expresamente a las situaciones temidas. Esto no
sucede (y si se da el caso, es de forma excepcional): hay que enfrentarse de una forma u otra a lo que el TOC te dice que
es cierto.
3. El paciente mantiene que sufrir las obsesiones sin ritualizar
empeorará su estado e interferirá mucho más en sus actividades y obligaciones
cotidianas. Es decir, teme que llevar a
cabo la terapia empeore su funcionamiento cotidiano, perjudicándole aún más.
4. Existe una gran diferencia
entre las creencias que el paciente mantiene cuando está lúcido y las que
mantiene cuando está bloqueado. Es decir, el insight intelectual está presente pero el insight
emocional nos falta. En palabras típicas del paciente vendría a ser algo así
como: "Yo sé que lo que dices tiene
lógica y soy capaz de verlo con claridad cuando estoy bien pero luego cuando
estoy bloqueado no me acabo de creer, no lo vivo así"
5. Cuando las obsesiones tienden
a ser creencias de tipo ideas sobrevaloradas. Aquí, esté lúcido o bloqueado,
tranquilo o nervioso, el paciente mantiene firmemente este tipo de ideas. Tanto el insight intelectual como el emocional son pobres: ni le encuentro la lógica a lo que el
terapeuta me explica y ni mucho menos lo vivo así. Y de ahí no me sacas.
Este tipo de TOC son muy difíciles
de trabajar con la terapia cognitivo conductual que conocemos: EPR, experimentos
conductuales, diálogo Socrático... y todo el arsenal de estrategias cognitivas que
tenemos. Sin embargo, precisamente por la naturaleza de las ideas
sobrevaloradas, la TBI es una buena opción.
7. Problemas familiares o de otro
tipo interfieren en el buen funcionamiento de la terapia.
8. Las mejorías de la terapia no
se generalizan a otras parcelas del TOC del paciente. Lo que cabe esperar con la terapia es que trabajando un cierto número de ítems o áreas TOC, el cambio de creencias que provocaría este trabajo terapéutico en el paciente y la consecuente reducción de emociones negativas (miedo, ansiedad....) se generalizaran a otras áreas TOC sin necesidad de trabajar dichas áreas expresamente. Que esto no ocurra, puede ser un motivo de resistencia.
9. Urgencias del paciente en
determinados momentos que le llevan a interrumpir la terapia ritualizando de vez en cuando, con
lo que acabamos estancándonos porque andamos dos pasos y retrocedemos uno y medio.
10. El paciente se engancha bien
a lo que es la EPR pero no hay cambios a nivel cognitivo ni emocional que vayan
en sincronía con el trabajo conductual.
11. Lo contrario al punto
anterior: a pesar de los cambios en interpretación de las obsesiones y a nivel
emocional, el paciente se sigue viendo incapaz de afrontar el miedo o los niveles de ansiedad que le provoca llevar a
cabo la EPR.
Desde mi punto de vista, gran parte (no todas) de estas situaciones se puede evitar o disminuir con una buena psicoeducación. Una información adecuada, directa y transmitida de manera que el paciente la capte y la asimile bien, puede evitarnos problemas varios. El esfuerzo y la motivación del paciente también son claves para superar varios de los puntos que aquí te presento. También creo que es esencial valorar qué tipo de terapia le conviene a cada paciente según su TOC y el perfil de la persona que tenemos delante, porque no todos van a necesitar lo mismo aunque padezcan el mismo trastorno.
Y luego, perdóname la expresión, hay TOCs muy puñeteros que hagas lo que hagas, aunque tú te desvivas y el paciente también, son resistentes a más no poder. Desgraciadamente hay casos, afortunadamente no son la regla general.
Desde mi punto de vista, gran parte (no todas) de estas situaciones se puede evitar o disminuir con una buena psicoeducación. Una información adecuada, directa y transmitida de manera que el paciente la capte y la asimile bien, puede evitarnos problemas varios. El esfuerzo y la motivación del paciente también son claves para superar varios de los puntos que aquí te presento. También creo que es esencial valorar qué tipo de terapia le conviene a cada paciente según su TOC y el perfil de la persona que tenemos delante, porque no todos van a necesitar lo mismo aunque padezcan el mismo trastorno.
Y luego, perdóname la expresión, hay TOCs muy puñeteros que hagas lo que hagas, aunque tú te desvivas y el paciente también, son resistentes a más no poder. Desgraciadamente hay casos, afortunadamente no son la regla general.
Con posibilidad de terapia on-line
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Instagram: sarallorenspsicologa
Sara LLorens Aguilar
sllorens@cop.es
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