Un caso de distimia

Pablo, de 46 años y en pleno proceso de separación, acudió a consulta para trabajar un temblor de manos de origen psicológico que le dificultaba  la vida social y el día a día en general desde hacía ya varios años.  Esta fue la principal demanda del paciente, sin embargo, Pablo también presentaba otras conductas que llamaban la atención:

• Rumiación constante sobre temas del pasado.
• Un sentimiento de nostalgia desproporcionado (cualquier tiempo pasado fue mejor).
• Bajo estado de ánimo permanente  que no llegaba a ser un estado depresivo y con el que Pablo se identificaba "desde siempre". Es decir, no venía provocado por el proceso de separación u otro desencadenante externo.
• Eliminación paulatina de todas las conductas que antes suponían un refuerzo positivo. Pablo había ido abandonando poco a poco las actividades que antes le resultaban placenteras.
• Discurso interno marcado por  una baja autoestima, en el que Pablo siempre se comparaba con su yo del pasado y con las personas que le rodeaban.  
• Deterioro de la vida social  que agudizaba su bajo estado de ánimo. 
• Falta de apetito, problemas para dormir, sentimientos de desesperanza....

Sin embargo, Pablo seguía con sus funciones cotidianas  con normalidad y su tristeza parecía pasar desapercibida para quienes le rodeaban. Parecía como si el paciente hubiera asumido que él "era así" y la tristeza formaba parte de su carácter. En el momento en el que Pablo acudió a consulta no tomaba ningún fármaco.

Tras un par de sesiones, le comenté que desde mi punto de vista presentaba un cuadro distímico que había que tratar al margen de los temblores e inseguridades varias. La distimia o trastorno distímico es un trastorno  del estado de ánimo similar a la depresión pero más leve y de carácter crónico. En lo referente al criterio temporal, como mínimo la persona ha de llevar dos años en este estado para que pueda calificarse de distimia. Las manifestaciones clínicas son las mismas que en un estado de depresión mayor pero  menos graves y por lo tanto menos disfuncionales: a la persona con distimia le va a resultar más fácil llevar a cabo sus funciones cotidianas. A nivel farmacológico  se trata también con antidepresivos y como siempre los de preferencia son los inhibidores de la recaptación de serotonina. Por lo tanto, la distimia es más leve pero hay que asumir su carácter permanente, es decir, a diferencia de una depresión que en numerosas ocasiones es temporal, la distimia va a acompañar al paciente de por vida.
La distimia es  difícil de diagnosticar  porque los niveles de tristeza son menores y todas las manifestaciones que le acompañan también. Por ello  suele pasar  desapercibida, a diferencia de la depresión mayor que al dar lugar a signos clínicos más graves, se diagnostica con facilidad.

¿Y cómo se trata en consulta y para qué si es crónica? Se trata como una depresión y el objetivo es que el paciente sepa manejarla lo mejor posible para que afecte lo mínimo en su día a día y no derive en una depresión mayor.

En el caso de Pablo, por un parte nos dedicamos a trabajar el tema de los temblores con exposición. Si no sabes muy bien qué es, de forma resumida podría definirse como: enfrentarse de forma gradual a todas las situaciones que evita el paciente  para conseguir una disminución progresiva de la ansiedad que le producen, así como poner a prueba las consecuencias catastróficas que imagina que se darían en dichas situaciones (ej. se van a  burlar de mí por temblar, voy a empezar y no va a parar, van a pensar que me pasa algo raro, toda la atención se va a centrar en mí y el temblor de manos...). Por otra parte, la distimia la empezamos a tratar con activación conductual y terapia cognitiva de forma conjunta.

¿Qué es la activación conductual?  Como te he comentado antes, las personas en este estado tienden a ir dejando de hacer cosas, entre ellas las actividades reforzantes o placenteras. Como le dije a Pablo en su momento: cuanto más vacío esté tu presente, más potenciado se verá ese sentimiento de nostalgia permanente. Es un círculo vicioso que hay que romper mejorando tu calidad de vida actual y vamos a empezar por incluir en el día a día actividades que te representen el máximo refuerzo y mínimo esfuerzo posible. Para ello hicimos previamente una lista de actividades  valorando el nivel de esfuerzo y refuerzo que representaba cada una de ellas y a partir de ahí empezamos a trabajar con ella.  En lo que respecta a la parte cognitiva, hemos empezado con identificación y localización de sesgos cognitivos,  diálogo socrático y  experimentos conductuales.

Desde mi punto de vista, el orden  de las estrategias es esencial: primero la activación conductual y luego la parte cognitiva. ¿Por qué? Porque no tiene sentido trabajar los pensamientos y esquemas, que suelen estar muy arraigados,  si el día a día del paciente está totalmente vacío de refuerzos positivos (cosas agradables) El estado de ánimo va a ser muy bajo y va a estar muy poco receptivo, o nada, al trabajo cognitivo que ya de por sí es costoso. Por lo tanto: primero asentamos la base con la parte conductual y, cuando veamos unos resultados mínimos en el estado de ánimo, empezamos con la cognitiva. Luego ya vamos trabajando ambas a la par.

Pablo empezó a tomar medicación y eso ayudó a darle el empujón necesario para poder enfrentarse a los retos que le suponía la terapia. A día de hoy  seguimos trabajando, asumiendo la cronicidad del problema y teniendo como objetivo ganar la mayor calidad de vida posible.

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Sara LLorens Aguilar
sllorens@cop.es
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