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En el tratamiento conductual del
Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC), es decir, en lo que llamamos Exposición
con Prevención de Respuesta, es
importante partir de una buena
jerarquía de compulsiones ¿Y qué es eso? Básicamente una lista de todas las compulsiones (motoras y cognitivas)
que el paciente realiza en la que se mide el nivel de ansiedad o malestar que
le generaría dejar de llevar a cabo cada una de ellas.
Algunas veces el paciente viene y
te dice: "Ya, pero es que yo no tengo compulsiones". Sin compulsiones
no hay TOC (habrá otro tipo de problema pero no TOC). O "Ya, pero es que yo solo tengo esta compulsión, de verdad
que no hago nada más". Cuando pasa algo así, aunque el paciente cree
que es sincero cuando te dice esto, la
realidad es que no suelen estar bien informados de lo que es una compulsión o
si lo están, se les han pasado por alto muchas de ellas por considerarlas
"algo normal", "me pasa desde siempre" o "ni me había
dado cuenta de que lo hacía" por poner algunos ejemplos. Si esto pasa, hay
que investigar e informar al paciente sobre cómo funciona su problema para
conseguir identificar las conductas a eliminar. Si esto se hace bien, al final
las compulsiones siempre acaban saliendo.
Te recalco que cuando hablo de conductas, entran ambos tipos: conductas o compulsiones mentales (no visibles para el ojo ajeno: racionalizar, repasar mentalmente, contar mentalmente....) y conductas o compulsiones motoras (sí visibles al ojo ajeno: reaseguración a través de otras personas, limpiar, recolocar, repetir ciertos actos, evitar...)
Una buena jerarquía nos sitúa y
nos ayuda a coger perspectiva para el inicio del tratamiento. Nos indica por
dónde comenzar la exposición, una buena exposición. Yo siempre recomiendo una
exposición gradual, de menos a más, nada de subir al octavo cuando nos ahogamos
antes de llegar al segundo. Y para saber por dónde empezar es esencial que el
paciente nos oriente a través de una
escala de 0 a 10 o de 0 a 100, informándonos en qué medida esa compulsión es
importante. Cuánto más esencial sea esa compulsión para la persona, es decir,
cuanto más malestar le cause la idea de eliminarla, más tardaremos en ir a por
ella (esta sería la regla general)
Por lo general, hasta que las
compulsiones de cierto grado no se han trabajado y los resultados se han
asentado medianamente, no conviene ir a por aquellas que generan más ansiedad,
ya que el paciente se puede agobiar y
eso puede repercutir negativamente en el avance de la terapia.
Considero que lo mejor es una
exposición gradual porque la mayoría de bibliografía al respecto es lo que
recomienda y mi experiencia en el tema también me confirma que es la mejor forma
de hacerlo. Hay otras formas más invasivas pero, salvo algún caso excepcional
donde podría considerarse (yo nunca lo he hecho) no es lo más adecuado. Hay que
tener en cuenta que el paciente viene con miedo y que a nadie nos es grato ni
fácil enfrentarnos a nuestros mayores temores. Una exposición basada en una
jerarquía bien hecha y graduada aumenta las posibilidades de éxito, ya que
empezando por "lo más fácil" aumentan las probabilidades de conseguir el reto y esto a su vez sirve de
refuerzo para el paciente, quién al ver lo
conseguido está más motivado para continuar. Derivando muros, uno a uno.
Si subimos al quinto piso cuando
nos ahogamos en el primero, aumentan las probabilidades de sensibilizar al
paciente debido a una mala experiencia.
Y si esto pasa, nadie gana. No nos interesa en absoluto sensibilizar al paciente
con el tema más de lo que ya lo está. Queremos que se sienta cada vez más
fuerte y dominante ante los estímulos o situaciones temidas, no a la inversa.
A veces también puede pasar que las graduaciones de la jerarquía no sean las adecuadas, que el paciente crea que una situación le va a generar más ansiedad o menos ansiedad de la que luego realmente le crea. Si al exponerlo al estímulo temido, nos damos cuenta de que ha sobreestimado el malestar que le generaba no hacer la compulsión, no pasa nada: se pasará más rápidamente a otro nivel de la jerarquía. Si por el contrario nos damos cuenta de que se ha infravalorado el valor de la compulsión: reevaluaremos el nivel de malestar y la llevaremos a cabo cuando toque según el resto de la jerarquía. Esto son cosas que pueden pasar, ya que una cosa es la idea que la persona tiene en teoría y otra, la realidad cuando se pone manos a la obra. No es un problema, si es necesario, la jerarquía puede modificarse según vayamos llevándola a la realidad.
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Sara LLorens Aguilar
sllorens@cop.es
www.profesionaldelapsicologia.es
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