Monday, 13 November 2017

La Terapia Icónica

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La Terapia Icónica (TI) fue creada por  Soledad Santiago López  para tratar a personas con inestabilidad emocional y baja tolerancia a la frustración. Por ello, está indicada también para aquellos que padecen  Trastorno Límite de la Personalidad (TPL), ya que ambas son dos de las características fundamentales de este trastorno de personalidad.


Resultado de imagen de iconosLa TI  utiliza iconos para para ayudar al paciente a recordar ciertos conceptos de terapia en los momentos de conflicto emocional y/o impulsividad. Dichos iconos ayudan a mejorar conceptos como: aceptación, autoestima, identidad personal, percepción positiva del entorno, autorrealización, búsqueda de meta vital y mejora de las relaciones interpersonales. 
Digamos que los iconos favorecen la evocación, y la rapidez en el recuerdo que crea esa imagen facilita la aplicación de la terapia en la vida cotidiana previniendo conductas impulsivas. Son como "anclas"  para los conceptos terapéuticos, nos facilitan la asimilación y uso de las estrategias que aprendemos.


Las personas con TLP tienen dificultades importantes a la hora de adaptarse a situaciones conflictivas porque se frustran rápidamente y acaban  empleando la huída, la agresión (verbal y/o física hacía otros) o la autoagresión (hacía sí mismos). Actuar de esta forma aumenta el malestar emocional (con la consecuente vulnerabilidad) y genera más problemas, con lo que la persona se encuentra ante un círculo vicioso.  El objetivo final de la TI es que la persona maneje mejor su frustración y consiga actuar de una forma más beneficiosa para sí misma. 

La TI utiliza tres estrategias principales para enseñar al paciente a manejarse mejor con las situaciones conflictivas. Estas estrategias de afrontamiento son:

  •  COMPETENCIA SOCIAL
  •  SOLUCIÓN DE PROBLEMAS
  •  APRENDIZAJE DE LOS ERRORES

Pero para poder aplicar alguna de ellas en una situación en la que estoy moviéndome "desde las vísceras", necesito antes rebajar el estado emocional, es decir, necesitamos enfriarnos ¿cómo? con lo que la TI llama una frase llave. Ésta será la que cada paciente quiera pero que le ayude a disminuir la intensidad emocional para poder actuar como toca.  Plantearle la idea de que haría si eso mismo le estuviera ocurriendo al vecino,  ayuda a crear distancia emocional y hablar/actuar desde el raciocinio (vamos, lo que viene siendo actuar con cabeza)


Resultado de imagen de razonarCuando escogemos recurrir a la estrategia de competencia social es porque tratamos situaciones conflictivas  interpersonales y aquí el paciente ha de aprender a expresarlas, no con conductas de hetero/autoagresión, que es como muchas veces resuelven los problemas interpersonales, sino con la palabra. Hemos de trabajar la asertividad (habilidades sociales), sobre todo a la hora de realizar y recibir críticas, que es uno de los puntos que más les cuesta a los pacientes con TPL. La TI utiliza en este caso el icono del apretón de manos, simbolizando el llegar a un acuerdo, una negociación.


La solución de problemas ya la hemos comentado en otros posts (recuérdala aquí), la única diferencia en este caso es que el número de alternativas  de solución según la TI se limitaría únicamente a 5 pero el proceso sería el mismo. El icono que debemos representar aquí es el del ramillete, que alude a las alternativas de solución.


Cuando se trata de malestar debido a rumiaciones porque la persona le da vueltas a algún tipo de actuación que considera errónea, aquí se utiliza el aprendizaje de errores. Se trata la situación con el terapeuta, se extraen las cosas que el paciente haya hecho bien, se comentan los errores y por qué se consideran como tales, a la par que buscamos conductas alternativas más adecuadas para futuras ocasiones. En este caso, el icono que se utiliza  es el de la llamada de teléfono. "Usar el teléfono" significa parar de rumiar, hacer un stop en el camino de la rumiación y sustituirla por una conversación más productiva con el terapeuta, cuyo objetivo es disminuir las probabilidades de cometer los mismos errores en un futuro. 

Estas estrategias se van combinando con otras técnicas de reestructuración cognitiva (diálogo socrático, experimentos conductuales...). 

Aquí solo te menciono algunos de los principales iconos pero la TI consta de 32 imágenes simbólicas para ayudar al paciente a conseguir su objetivo. En el marco de la TI es importante recalcar en todo momento icono del zig-zag, es decir, que el ritmo de la terapia cuenta con adelantos y retrocesos, no es una línea recta y por lo tanto los retrocesos han de vivirse con normalidad. Hay que recalcar mucho esto con los pacientes con TLP, ya que su elevada inestabilidad emocional los va a conducir en muchas ocasiones a los "zag" y a vivirlos con extrema intensidad.




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Wednesday, 1 November 2017

Obsesiones autógenas versus reactivas


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Esta vez vamos con otra dosis de Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC). Existen varias clasificaciones de las obsesiones según el criterio que utilicemos. Hay autores que están de acuerdo con unas, otros autores defienden otras...En fin, lo que suele ocurrir en el mundo de la investigación. Sin embargo, sí es cierto que cuánto más apoyo empírico tenga una clasificación (mayor cantidad de estudios demuestren su existencia), más se tiene en cuenta y más autores en la materia la defienden. Hoy te voy a hablar de la diferencia entre obsesiones autógenas y reactivas, clasificación realizada en su momento por los autores Lee y Kwon, y posteriormente avalada por otros estudios. Ésta es una clasificación realizada en base a los siguientes criterios:
  • Contenido de la obsesión.
  • Contexto de aparición de la obsesión.
  • Nivel de egodistonía.
  • Valoraciones/interpretaciones de la obsesión y estrategias de afrontamiento. 

A continuación te explico brevemente  las diferencias en cuanto a los criterios mencionados. Vamos allá...

En cuanto a contenido se refiere, diferenciamos las obsesiones autógenas de las reactivas porque...
Las obsesiones autógenas serías las de contenido sexual, agresivo y/o religioso. Mientras que las reactivas serían las de orden, duda, superstición y contaminación. Es decir, que las autógenas se corresponderían con lo que llamamos obsesiones puras (con compulsiones cognitivas) mientras que las reactivas se corresponderían con las obsesiones  con compulsiones motoras. Ojo, esto es en términos generales. Podemos, por ejemplo, encontrar obsesiones de tipo agresivo o sexual con compulsiones motoras pero suele darse más el otro caso, es decir, que sean de tipo cognitivo.

En cuanto a contexto de aparición se refiere, diferenciamos las obsesiones autógenas de las reactivas porque...
En teoría, las obsesiones autógenas suelen aparecer de forma repentina y espontánea, y resulta por ello más complicado identificar estímulos en el contexto que las evoquen. Sin embargo,  las obsesiones reactivas se dan como reacción ante un estímulo o situación externa clara e identificable con la que mantiene una asociación realista o lógica. Esto en muchas ocasiones hace que las autógenas se perciban como más amenazantes porque parecen "salir de la nada" con lo cuál "te pillan desprevenido" en cualquier momento y lugar, mientras que en las reactivas podemos hacernos una idea de cuando y donde van a surgir por lo que no hay ese efecto sorpresa que hay en las autógenas.

Resultado de imagen de tipos


En cuanto a nivel de egodistonía se refiere, diferenciamos las obsesiones autógenas de las reactivas porque...
Las obsesiones autógenas serían altamente egodistónicas porque su contenido resulta irracional y aversivo para los pacientes; mientras que las reactivas se consideran más racionales y relativamente realistas.  Otros autores han planteado, que tanto las obsesiones autógenas y como las reactivas podrían resultar egodistónicas, pero mientras que las primeras lo serían debido a su contenido, considerado irracional o extraño, las segundas lo serían por su persistencia, por la interferencia que ocasionan al ser pensamientos recurrentes asociados a la necesidad de poner en marcha conductas “correctivas”.
Pero acorde a la clasificación autógenas vs reactivas, la idea con la que tienes que quedarte es que las primeras son mucho más egodistónicas en cuanto a contenido.

En cuanto a valoraciones y estrategias de control se refiere, diferenciamos las obsesiones autógenas de las reactivas porque...
Las autógenas estarían más vinculadas a valoraciones como la sobreestimación de los pensamientos y la necesidad de controlarlos, así como a las  estrategias de evitación; y las reactivas las asociaríamos a valoraciones disfuncionales como sobreestimación de la responsabilidad y estrategias de confrontación. 

Luego hay muchos matices e incluso acorde a la Terapia Basada en la Inferencia para el TOC podríamos entrar en debates muy interesantes en según qué puntos, especialmente en lo que al contexto se refiere. Pero sí es cierto que la clasificación resulta interesante y tiene soporte empírico, así que para los que nos gusta o interesa el tema de TOC es algo a tener en cuenta.




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Saturday, 21 October 2017

Amor con celos y celos patológicos ¿en qué se diferencian?

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He de admitir que  la terapia de pareja me gusta bastante, si bien es cierto que algunas de las sesiones pueden ser bastante intensas y   en alguna ocasión he llegado a sentirme como si fuera espectadora de un partido de tenis. Sin embargo, pueden llegar a ser muy enriquecedoras y cuando vas viendo los frutos resulta muy gratificante. He dedicado varios posts al tema de los celos porque es algo bastante habitual en la terapia de pareja, aunque ni siquiera sea la razón principal por la que acuden a consulta,  y  hoy me gustaría resumirte un artículo que me ha gustado y que va sobre este tema, concretamente sobre la distinción entre amor con celos y celos mórbidos.
El artículo en cuestión lleva por título: Jealous love and morbid jealousy y en él, Maggini, Lundgren y Leuci, explican la diferencia entre lo que llamamos amor con celos y los celos patológicos. El primero vendría a ser la semilla del segundo, que puede o no desarrollarse según los factores presentes.

Resultado de imagen de amor y celosEl amor con celos o amor celoso se da cuando un miembro de la pareja tiene esa necesidad de posesión del otro y la manifiesta queriendo saber y controlar todo lo que el otro piensa, hace o dice. Hay un deseo irreferenable y excesivo de estar con el otro en todo momento, de evaluar al detalle todo lo que el otro piensa, hace o dice. Y en este tipo de amor, los celos inevitablemente están presentes, ya que el mínimo cambio inesperado en el otro que  "no nos cuadre" dará lugar a los celos. En este tipo de amor, estas situaciones dominadas por la emoción de los celos tienen lugar con cierta frecuencia hasta que dicha emoción termina convirtiéndose en un sentimiento (te recuerdo que la principal diferencia entre emoción y sentimiento es la permanencia. Un sentimiento es mucho más permanente en el tiempo que una emoción)

Los celos pueden surgir a raíz de un cambio en comportamiento real o imaginado por parte de la pareja. Normalmente surgen tras un largo periodo de aburrimiento o indiferencia afectiva en el que la persona se siente poco deseada y/o poco importante a nivel emocional para su pareja y alejada de la misma. Digamos que este ambiente sería el caldo de cultivo para que surjan los celos patológicos. Sin embargo, según los autores, se necesitan dos factores clave para que  la explosión de celos tenga lugar: la idea de una posible infidelidad y unas características de personalidad determinadas.

Resultado de imagen de amor y celos
Cuando esta experiencia de celos se convierte en un continuo, se mezclan muchas y diferentes emociones (miedo, rabia, envidia, odio, ansiedad...). Las emociones se viven de forma tan intensa que llegan a causar dolor físico en quién las padece. A nivel conductual, la persona celosa tiene la necesidad  de poseer y controlar al otro hasta el extremo, incluyendo la posesión física, como si poseer el cuerpo de la pareja implicara poseer su alma. La propia forma de pensar y actuar, alimenta por su propia distorsión las ideas de celos, con lo  nos encontramos ante un círculo vicioso. Cuando esto se convierte en el día a día de la relación, hablamos ya de celos patológicos.

 
Según Marlow, en las relaciones amorosas, existen varios tipos de amor:
  • Deficiency Love o D-love (por muy mal que suene, vendría a ser algo así como amor con carencias o amor carencial), basado en la necesidad de seguridad y de pertenencia a alguien. Es un tipo de amor más egoísta, basado en la necesidad de posesión y por ello es caldo de cultivo para los celos. 
  • Being love o B-love (no me convence una traducción literal pero la idea es la de un amor puro y desinteresado a todos los niveles), consiste en amar al otro por su mera existencia y no por lo que nos proporciona, es decir, es un tipo de amor mucho más sano y menos egoísta que no está dominado por la necesidad de poseer al otro y que por lo tanto impide los celos.
Resultado de imagen de amorAunque me considere una romántica de la vida, considerando la naturaleza del ser humano... las líneas siguientes eran obvias incluso antes de leerlas: aunque la mayoría de relaciones amorosas tienen  ambos tipos de amor en diferente grado, el D-love es el que predomina en la mayor parte de los casos. De ahí a que sea fácil sentir cierto nivel de celos en la mayoría de las relaciones. De acuerdo con estos autores, el problema no es sentir celos sino no saber sobreponerse a los mismos. Todos sabemos que cierto grado de celos en una relación es normal, de hecho es una emoción universal. Otra cosa es que los celos dominen nuestra forma de pensar y actuar haciéndose dueños de nuestra relación, entonces es cuando se convierte en un problema.




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Wednesday, 4 October 2017

Vamos con un poco de psicofarmacología: Los ISRS



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Revisando el blog , me he dado cuenta de que apenas he tratado el área farmacológica (una siempre acaba  hablando de lo que más le gusta y dejando de lado lo que le resulta menos interesante...) pero  hay que admitir que es una parte importante de la terapia ya que muchos pacientes acuden medicados a consulta y el psicólogo tiene que tener unos mínimos conocimientos sobre el tema, aunque luego se encargue el psiquiatra de esa parte.

Resultado de imagen de farmacosEn general no soy muy partidaria de la medicación, si puede evitarse. Siempre les digo a mis pacientes lo mismo pero también les digo que hay que ser lo bastante flexible (e inteligente) para cambiar de opinión cuando la situación lo pide. A veces, justamente para que la terapia funcione y el paciente esté receptivo a la misma, hay que recurrir temporalmente a la medicación. Si la terapia, que ya es dura de por sí, la empezamos con unos niveles de ansiedad elevadísimos o un estado de ánimo muy bajo, va a ser difícil que nos  veamos con fuerzas para afrontar un proceso terapéutico. En estos casos  conviene valorar la posibilidad de ayuda  farmacológica combinada con terapia.

Bien, pues en el post de hoy te voy a hablar de los antidepresivos, concretamente de los  Inhibidores Selectivos de la Recaptación de Serotonina (ISRS). Los ISRS son los antidepresivos estrella, como los llamo yo.  Son los más recetados en la actualidad debido a su eficacia y a que generan menor cantidad de efectos secundarios (y de menor importancia) que otros fármacos antidepresivos, esto último se debe a que actúan exclusivamente sobre la serotonina, que para que te hagas una idea, es una sustancia que tenemos en el cerebro y que regula nuestro estado de ánimo. Cuanto más baja tenemos la serotonina, más bajo será nuestro estado de ánimo. Así, explicado muy a grosso modo, ésa es la idea. Si bien es cierto que no quedan exentos de efectos secundarios molestos como puede ser a nivel sexual (bastante común, entre otros), sí que es verdad que en comparación con efectos secundarios de otro tipo de antidepresivos como los de los IMAOS o los tricíclicos, los riesgos son bastante menores.

Para que te hagas una idea de cuáles son los ISRS principales, te dejo una pequeña lista de los principios activos y algunas marcas comerciales:
  • Fluoxetina (Prozac)
  • Sertralina  (Aremis,Besitran)
  • Paroxetina (Seroxat,Motivan)
  • Fluvoxamina (Dumirox)
  • Citalopram  (Seropram,Prisdal)
  • Escitalopram (Esertia,Cipralex)

Los ISRS  no solo se utilizan  en la depresión mayor, sino que se suelen recetar también en otros casos como puedan ser:
  1. Distimia
  2. En prevención de recaídas.
  3. En depresión debida a trastornos mentales
  4. En fase depresiva de trastorno bipolar
  5. Bulimia 
  6. En trastornos de ansiedad que requieran tratamiento a largo plazo
Resultado de imagen de ISRSEn todos los casos la eficacia del medicamento empieza a notarse a las dos o tres semanas, es decir, que no podemos tomarnos un antidepresivo y esperar que nos haga el efecto  como lo haría un Ibuprofeno. No funciona así. Hay que dar una margen de tiempo más amplio para ver si el medicamento funciona y comprobar si nuestro cuerpo lo tolera  bien (es decir, si notamos cambio a la par que  los efectos secundarios son  ligeros y si disminuyen/desaparecen con el tiempo). Los efectos secundarios, supuestamente, se deberían a la acción de  la serotonina  en  los receptores erróneos. Estos efectos  son principalmente los que te comento en la siguiente lista:
  • Diarrea
  • Mareos
  • Somnolencia
  • Temblor
  • Sudor
  • Sequedad de boca
  • Cefaleas
  • Náuseas y vómito
  • Disfuncones sexuales
  • Agitación
Una vez conseguidos, y asentados en el tiempo, los resultados en terapia con medicación , entonces ya es momento de hablar con el paciente y tantear el terreno para ver cuándo empezamos a disminuir la medicación y así observar si los resultados obtenidos se mantienen sin ella. Sobra decir que esto siempre va a ir coordinado con el  psiquiatra  que lleve el tema de la medicación del paciente. Las subidas y bajadas de medicación por iniciativa del paciente, en plan libre albedrío, no suelen dar lugar a buenas experiencias....  Y esto hay que dejarlo claro las veces que haga falta.

Una vez observemos que los resultados terapéuticos se mantienen en el tiempo sin medicación o, en según que casos, con la menor dosis de medicación posible (hay que ser realistas y saber reconocer que en algunos casos la medicación  no se puede eliminar por completo debido a las circunstancias  e historia clínica  del paciente)  entonces es señal  de que el paciente puede intentar caminar ya  a solas.







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Thursday, 21 September 2017

¿Por qué saboteo los buenos momentos?


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A estas alturas es sabido por los lectores asiduos al blog que estoy acostumbrada a tratar con personas que padecen Trastorno Obsesivo Compulsivo (TOC).  Aunque padezcan el mismo trastorno, las circunstancias y personalidad de cada uno son muy diferentes, con lo que el ritmo y resultados terapéuticos son un interrogante al comienzo con cada terapia. No obstante, aunque cada caso sea un mundo, obviamente  existen características en común y hay una de ellas de la que no se suele hablar mucho en artículos ni  libros pero yo diría que se da en cerca del 100% de los casos. Te recuerdo que te hablo desde mi experiencia en la práctica clínica, por lo que aunque mi visión refleja la realidad cotidiana de mis pacientes, esta perspectiva no deja de estar en cierto modo sesgada. En este caso te voy a hablar del autosabotaje de experiencias positivas.  En su momento dediqué varios posts a los dominios de creencias del TOC, es decir, una serie de esquemas o formas de pensar (sobreestimación del peligro, sobreestimación de la responsabilidad...) que suelen ser característicos de la gente con este trastorno, pues el miedo a las experiencias positivas es  uno de ellos. 
 

¿Y eso qué significa? Es aquello que ocurre en los pequeños ratos en los que la persona tiene un buen momento, un rato de bienestar a solas o con los suyos, haciendo lo que sea pero siendo consciente de que está disfrutando de ese momento. Es curioso, el TOC le está dando un respiro, le ha aflojado la soga pero es entonces cuando uno mismo sabotea ese ratito y viene el "Estoy bien ¿pero cómo es posible? ¿cómo es posible que este pasándolo bien si tengo este problema"?" o el típico "Recuerda que tienes TOC" y en ese momento cualquier disfrute se trunca y vuelven las obsesiones y con ellas el malestar. Es como si la persona no se permitiera el derecho a estar bien. Como si no lo mereciera. 
Me suelen decir cosas del tipo: "Como no estoy bien porque tengo TOC, es como si no tuviera derecho a disfrutar de nada hasta que el trastorno desaparezca. A veces me veo a misma riendo o pasándomelo bien y me digo que no debería estar así teniendo los pensamientos que tengo" 


Esto ocurre sobre todo en las llamadas obsesiones repugnantes (te recuerdo que son las de contenido agresivo, moral y/o sexual), el paciente se siente mala persona, con lo que el sabotaje de momentos placenteros es mayor porque el sentimiento de "no merecerlo" aumenta.
Conforme la persona va entendiendo cómo funciona el TOC, ese autosabotaje suele disminuir de forma notoria porque uno acaba entendiendo que  no es verdugo, sino víctima. Aún así, este sabotaje de las propias experiencias positivas tarda en desaparecer completamente. 


Para trabajarlo en terapia, lo primero es no evitar esas experiencias positivas por miedo a que surja el malestar. Todo lo contrario, hay que buscar al máximo momentos de bienestar.  Si una vez en situación,  empiezan a surgir estos pensamientos de "no merecer" (y con ellos el TOC), yo tengo que seguir con la actividad que esté haciendo y procurar no entrar a la batalla aunque el TOC me busque las cosquillas (que me las buscará). No entrar en la batalla significa: centrarme al máximo en mi aquí y ahora, en el momento que estoy viviendo (sea la historia de un libro, un juego en familia, un paseo por el campo o pintarme las uñas. Lo que sea que esté haciendo en ese momento, eso es lo único que cuenta y a lo único que he de prestar atención). Nada de racionalizar, nada de analizar. Cuando yo estoy discutiendo mentalmente con el TOC para demostrarle lo mucho que me merezco ese momento, ya he perdido la batalla.  Preferiríamos que esos pensamientos no estuvieran presentes en ese momento pero están. Al prestarles atención y darles importancia solo hacemos que darles más protagonismo con lo que el disfrute será aún menor. Hay que aceptar que  a día de hoy me acompañan aunque no me guste porque precisamente aceptar su presencia será lo que a medio plazo  nos lleve a su extinción.


Resultado de imagen de campo

Como he dicho antes, la culpabilidad que uno siente se trabaja de forma indirecta conociendo bien cómo funciona el trastorno. La psicoeducación es esencial en la terapia. El trabajo a nivel cognitivo es especialmente importante para lidiar con los momentos de sabotaje.

Esto que quizás a algunos les parezca simple, es fruto de un largo trabajo en terapia: aprender a no luchar con los pensamientos obsesivos ni con sus derivados (como los llamo yo). No tiene sentido luchar contra algo si no representa un peligro real. Lanzar la espada contra el aire es agotador y roba energías para las cosas  que realmente sí importan, como disfrutar de ese momento placentero.






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